2015-06-18
長期照顧服務法與溝通輔具服務
文／財團法人瑪利亞社會福利基金會醫療復健暨輔具中心主任曾淑芬
發行出處／台灣聽力語言學會 聽語學報 第六十一期
發行日期／2015年6月18日
我國國民平均壽命延長，且生育率持續降低，於82 年正式邁入聯合國世界衛生組織（WHO）所稱，老年人口超過 全國總人口的 百分之七之「高齡化社會」，推估至106年老年人口將達百分之十四，邁入高齡社會，至114年更可能達百分之 二十 ，邁入超高齡社會。人口老化伴隨疾病型態慢性化、健康問題障礙化、照護內容複雜化、照護時間長期化等問題。此外，家庭結構改變更使家庭中能執行照護失能者之人力短缺。長期照顧簡稱長照即係針對不分年齡、身分別、障別之身心失能，且有長照需求者，提供其所需之社區式、居家式及機構式等照護服務。而長照需求日益增加已成為各國政府與國民所需面對之重大風險課題，世界衛生組織建議先進國家應積極建立全國普及式長照制度。我國87年起陸續推動「建構長期照護先導計畫」、「新世代健康領航計畫」、「加強老人安養服務方案」、「照顧服務福利及產業發展方案」及「長期照顧十年計畫」等各項方案，積極因應高齡化時代的來臨。
為建置完善長照服務制度等計畫、方案之推動，應對人員、機構、品質有妥適之規範。「長期照顧服務法」於104年6月3日總統令公布，除了給予長照人員法定專業資格外，也整合長照機構設立標準，更確立外勞聘僱雙軌制，保險等企業也有望投入經營，粗估全國將有200萬人受惠。長期照顧服務法共七章66條，本法對我國長照制度之發展極為重要，內容涵蓋長照服務內容、人員管理、機構管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施五大要素，並包括以下重要制度：1.整合各類長照服務基礎，包括：居家、社區及機構住宿之整合式服務，各民間團體期盼已久之小規模多機能服務取得法源依據；2.為外籍看護工由長照機構聘僱後派遣至家庭提供服務，或由雇主個人聘雇之雙軌聘用方式訂立法令基礎，外籍看護工入境後其雇主更可申請補充訓練；3.明定照顧服務員之長照專業定位；4.以長照基金獎勵資源不足地區及型態，包括人力及服務資源；5.家庭照顧者首次納入服務對象；6.無扶養人或代理人之失能者接受機構入住式長照服務時，地方政府之監督責任。目前在長照機構內的長照服務人員將近3萬人，多已接受過90小時訓練，衛福部將訂定子法、授予專業證照，未來更考慮作人員分級，預估全面上路後將產生逾3萬名長照人員缺額。
本法確立居家服務的外勞聘僱雙軌制，對失能失智者家庭來說，除了現行自行透過仲介聘僱外籍看護工外，未來還能透過長照機構聘僱，除了可替換外勞外，機構也提供監督、專業訓練及外勞住宿，民眾亦能免去自行聘僱的仲介費用。機構方面分為3類，「居家服務」指長照人員到府服務，「社區服務」指接送民眾到定點服務，甚至提供臨時住宿；「機構住宿服務」則針對重度失能失智者提供長期住宿、照護服務。前兩者將採許可制，包含保險公司等企業均能投入經營。但機構住宿服務則有嚴格限制，將限定由長照財團法人或社團法人經營，並限制其股東組成、盈餘回饋分配等，進入門檻較居家、社區服務還高，未來將有子法詳細規定。現有近1,600家護理之家、老福機構，本法106年5月上路後的5年內，即111年以前，既有業者可選擇「重新申請、適用新法」，或選擇「改制」，維持既有規模，但不能遷址或擴張。
「長期照護服務法」明訂，該服務的適用對象乃指身心失能持續已達或預期達六個月以上且狀況穩定者，經過長照機構評估有需求者，且依其需要提供的生活照顧、醫事照護。不只是針對高齡老人，而是不分年齡、身分及性別，只要是身心失能，有長期照護需求者，都可以尋找長照服務。預計在施行5-6年後，配合日後將制定的長期照護保險法，讓長照服務進入以全民健保給付為主的模式。長期照護的服務方式分為三類，第一類為居家式，由長照人員到宅提供服務。第二類是社區式，於社區設置一定場所及設施，提供日間照顧、家庭托顧、臨時住宿、團體家屋、小規模多機能及其他整合性等服務。第三類為機構收住式，由長照機構提供留待住處，並提供全時照顧或夜間住宿等之服務。服務方式也包括家庭照顧者支持服務，為家庭照顧者所提供之定點、到宅等支持服務。提供服務的長照服務人員必須經過訓練及認證，領有證明能夠提供長照服務，而且每六年要接受繼續教育訓練，以積分辦理證明效期更新。
「長期照顧服務法」第10-12條有關居家式長照服務、社區式長照服務及機構住宿式長照服務項目，均包括有「輔具服務」及「醫事照顧服務」兩項，此兩項服務項目是語言治療師及其他醫事人員需要特別關注並提供專業、適切之長期照顧服務。依據「語言治療師法」第12條，語言治療師業務：1.構音、語暢、嗓音、共鳴障礙之評估與治療。2.語言理解、表達障礙之評估與治療。3.吞嚥障礙之評估與治療。4.溝通障礙輔助系統使用之評估與訓練。5.語言發展遲緩之評估與治療。6.語言、說話與吞嚥功能之儀器操作。7.其他經中央主管機關認可之語言治療師業務。除了言語、語言障礙及吞嚥障礙評估與治療之外，溝通障礙輔助系統使用之評估與訓練也是語言治療師重要業務之一，106年「長期照顧服務法」正式實施後，配合ICF社會參與需要，語言治療師勢必更多投入提供溝通輔具相關服務。以下摘錄衛福部社家署溝通與資訊輔具資源推廣中心「103 年度溝通輔具服務工作手冊」部分內容，包括輔助溝通系統四要件、溝通輔具補助項目、溝通輔具的保養和維修及溝通輔具的取得，供長照系統溝通輔具服務之參考。
壹、輔助溝通系統四要件
隨著科技的進步和資訊的發達，許多無法用言語溝通的人，經由輔助溝通系統(augmentative and alternative communication, AAC)的協助後，已經逐漸地打開溝通的這一扇門。AAC的使用者來自於不同背景、不同年齡、不同社經地位、不同障礙類別，而他們的共同特徵是，需要一種適當的方式來滿足其溝通需求，且可能同時需要兩種以上的輔助溝通系統才能加以改善溝通問題，然而溝通輔具的設計則需要依使用者的不同需求做調整，在此先介紹有關AAC須具備的四大要件，下列分為溝通符號、溝通輔具、溝通符號及溝通策略來做說明。
（一）溝通符號
溝通符號是指利用視覺、聽覺、及觸覺等抽象符號來代表我們所謂傳統的概念，其中又分為非輔助性與輔助性的溝通符號。
1.非輔助性溝通符號
由人的身體直接完成溝通，不需藉由輔具就可達成的符號，人們可以透過這些符號來完成溝通的功能，例如口語、手勢、臉部表情、手語等，都是屬於非輔助性溝通符號。
2.輔助性溝通符號
需要人身體以外的器材，才能完成溝通的功能，例如：實體符號（實物、模型、照片）、圖形符號（圖片、線條圖等）、文字、聲音符號、抽象符號、可摸式符號、布列斯符號（Blissymbol）等，皆屬於輔助性溝通符號。
（二）溝通輔具
溝通輔具是指應用裝置或設計以傳送或接收溝通者的訊息，其目的是為協助嚴重溝通障礙者，利用身體以外的裝置或設備傳遞訊息。溝通輔具可分低科技溝通輔具與高科技溝通輔具兩類。
1.低科技溝通輔具
不具備列印或聲音輸出的功能，例如：圖卡、溝通圖片、溝通簿、溝通板、字母板、注音板等。
2.高科技溝通輔具
具有列印或聲音輸出的功能，又可分為專門性及非專門性。
（1）專門性的高科技溝通輔具是可單獨使用的輔具，例如掌上型紅雀、攜帶型青鳥、溝通筆。
（2）非專門性的高科技溝通輔具則無法單獨使用，必須依存在電腦的作業系統才能運作，例如UAAC、PMLS、SpeakingDynamically Pro、Talking Screen等。
（三）溝通技術
溝通技術是指AAC 的使用者如何使用溝通輔具的方法，一般可分為直接選擇及間接選擇兩種。
1.直接選擇
使用者能夠直接使用控制介面，並能在選項中選取任一項。使用者能藉著自己的聲音、手、手指、眼睛、或其他身體部位的移動，來直接選擇他想要的目標。因此，直接選擇可透過頭杖、頭控滑鼠、眼控滑鼠、嘴杖、手杖、雷射棒、手寫板、替代性鍵盤、觸控式螢幕、及語音的方式來控制溝通輔具。
2.間接選擇
使用者必須透過以下幾個步驟，才能選擇到想要的選項。最常用的間接選擇方法是掃瞄，掃瞄是經由游標或燈號來回的掃瞄溝通輔具版面的選項。掃瞄的方式有三種：自動式、逐步式、反向式；其種類有可分為線性、循環及群組，依溝通障礙者的個別功能來作調整。
（四）溝通策略
溝通策略是指將溝通符號、溝通輔具、溝通技術，整合成一個特殊的溝通介入方案，以協助溝通障礙者更有效的完成溝通目的。因此，溝通策略必須詳細評估溝通障礙者的需求，再由專業人員整合討論，提出完整的AAC 介入計畫。之後需再依計畫內容，設計出適合溝通障礙者需求的AAC 訓練方案，以提升其溝通效率與效能。而Beukelman 與Mirenda(2005)進一步說明，策略是讓溝通訊息的傳遞，達到加速傳遞的時間、溝通訊息合乎文法規則、加快溝通速度等目的，讓溝通發揮最大效率與效能。
貳、溝通輔具補助項目
自101 年7月起，社政體系關於身心障礙者的輔具補助辦法流程、項目與補助金額都有了很大的改進。依據新的「身心障礙者輔具費用補助基準表」，可獲得補助的輔具項目，一共分成十五大類172 項。而一般我們所熟知的溝通輔具在此基準表中是屬於「第六類：溝通及資訊輔具-面對面溝通輔具的第79 項至第84項，主要分成了A、B、C、D、E、F 六款，這六款分別是：
A款：圖卡兌換溝通系統
B款：低階固定版面型語音溝通器
C 款：高階固定版面型語音溝通器
D 款：具掃描功能固定版面型語音溝通器
E 款：語音溝通軟體
F 款：動態版面型語音溝通器。
A 款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格
1. 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者。
（二）補助金額：
1. 低收入戶5000 元
2. 中低收戶3750 元
3. 一般戶2500 元
（三）輔具特色與功能：
A 款溝通輔具是圖卡兌換溝通系統，本款是屬無語音輸出之溝通設備，應包括至少一千個溝通符號之圖卡、句條、圖卡展示和收納設備以及訓練手冊及訓練影片。由於A 款溝通輔具是屬於低科技，不具有語音和列印的功能，大部分可由特殊教育教師或語言治療師自行製作，圖卡兌換溝通系統(PECS)發源地為美國，因此國內尚無廠商提供相關輔具的資訊。目前有關PECS 制式化的產品是由Pyramid Educational Consultants公司販售，其圖卡、句條、圖卡展示和收納設備都是分開銷售，此類輔具價格約在765元~1,700元之間。
（四）參考圖片：
溝通輔具-A 款（圖卡兌換溝通系統）
B款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格
1. 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索 硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者。
（二）補助金額：
1. 低收入戶 7000 元
2. 中低收戶 5250 元
3. 一般戶 3500 元
（三）輔具特色與功能：
1. B款溝通輔具是低階固定版面型語音溝通器，本款屬低階語音溝通器，可依使用者
需求自行設計溝通版面，並具重複錄音或記憶溝通訊息及放音功能。
2. 十二歲以下兒童，申請 A、B、C、D款時得二年補助一次。
3. B、C、D 、E、F等五款溝通輔具僅能擇一項申請。依評估結果須配合使用「溝通或電腦輔具用支撐固定器」並一併申請者，合併列計補助一項次。
（四）參考圖片：
溝通輔具-B款（低階固定版面型語音溝通器）
C款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格
1. 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者 。
（二）補助金額：
1. 低收入戶 10000 元
2. 中低收戶 7500 元
3. 一般戶 5000 元
（三）輔具特色與功能：
1. C 款溝通輔具是高階固定版面型語音溝通器，本款屬高階語音溝通器，可依使用者需求自行設計溝通版面，至少可錄製一百五十句語音，並具重複錄音或記憶溝通訊息及放音功能。此類輔具價格約在 15,000 元 ~68,000 元之間。
2.十二歲以下兒童，申請A、B、C、D四款時得二年補助一次。
3. B、C 、D、E、F等五款溝通輔具僅能擇一項申請。依評估結果須配合使用「溝通或電腦輔具用支撐固定器」並一併申請者，合併列計補助一項次。
（四）參考圖片：
溝通輔具-C款（高階固定版面型語音溝通器）
D款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者。
（二）補助金額：
1. 低收入戶20000元
2. 中低收戶15000元
3. 一般戶10000元
（三）輔具特色與功能：
1. D款溝通輔具是具掃描功能固定版面型語音溝通器，本款屬固定版面型語音溝通器，除具重複錄音或記憶溝通訊息及放音功能外，另須提供至少一種掃描功能。D款溝通輔具需具有至少一種掃描功能，所以種類較少，價格約在25,000~35,000元。
2.十二歲以下兒童，申請A、B、C、D四款時得二年補助一次。
3. B、C、D、E、F等五款溝通輔具僅能擇一項申請。依評估結果須配合使用「溝通或電腦輔具用支撐固定器」並一併申請者，合併列計補助一項次。
（四）參考圖片：
溝通輔具-D 款(具掃瞄功能固定版面行語音溝通器)
E款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格
1. 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者。
（二）補助金額：
1. 低收入戶20000 元
2. 中低收戶15000 元
3. 一般戶10000 元
（三）輔具特色與功能：
1. E款溝通輔具是語音溝通軟體，本款為語音溝通軟體，可安裝於一般電腦，軟體應具重複錄放音及動態版面顯示功能，並供至少一千個溝通符號組，供溝通版面設計之用，軟體須具掃瞄功能。E款溝通輔具是屬於非專用性類，必須安裝在個人電腦上才能使用，此類輔具價格約在14,000~35,000 元之間。
2. B、C、D、E、F 等五款溝通輔具僅能擇一項申請。依評估結果須配合使用「溝通或電腦輔具用支撐固定器」並一併申請者，合併列計補助一項次。
3.申請E款溝通輔具者，須已具備個人電腦基本配備(含電腦主機、作業系統、螢幕、鍵盤)。
4.申請E、F款時，應於輔具輔具評估報告書中檢附三個月以上語言治療溝通訓練計畫或記錄，以落實配置本項輔具目的。
四、參考圖片：
溝通輔具-E款（語音溝通軟體）
- F 款溝通輔具
（一）補助對象：應符合下列所有資格
1. 智障、聽障、語障、自閉症、失智症或上列障礙之多重障礙者。
2. 因身心功能損傷造成言語溝通困難，且嚴重影響人際互動及社會參及，如發展性障礙（含智能障礙、腦性麻痺、自閉症、語言發展遲緩）、後天性障礙（含失語症、腦傷、肌萎縮性脊髓側索硬化症、柏金森氏症、失智症）。
3. 經輔具評估使用溝通輔具對促進溝通理解、溝通表達和交談活動表現有幫助者。
（二）補助金額：
1. 低收入戶30000 元
2. 中低收戶22500 元
3. 一般戶15000 元
（三）輔具特色與功能：
1. F款溝通輔具是動態版面型語音溝通器，本款屬液晶觸控專用型語音溝通器，應提供版面設計軟體且至少有一千個溝通符號，供溝通版面設計之用、重複錄放音及至少二種合成語音及掃瞄功能。F款溝通輔具主要是需要觸控螢幕加上語音溝通軟體的整合，目前觸控式平板電腦的作業系統主要是以蘋果的iOS (ipad 系列)、Google 的Andriod (Nexus 系列)以及微軟Windows 8 (Surface)為主。另觸控式平板電腦語音溝通軟體的蓬勃發展，短短不到兩年半的時間，目前市面上已經有超過數十個廠商在開發，其種類也已經超過500 個語音溝通應用程式了。此類輔具價格約在4,400~108,000 元之間。
2. B、C、D、E、F 等五款溝通輔具僅能擇一項申請。依評估結果須配合使用「溝通或電腦輔具用支撐固定器」並一併申請者，合併列計補助一項次。
3.申請E、F 款時，應於輔具輔具評估報告書中檢附三個月以上的語言治療溝通訓練計畫或記錄，以落實配置本項輔具之目的。
四、參考圖片：
溝通輔具-F款（動態版面型語音溝通器）
- 溝通或電腦輔具用支撐固定器
（一）補助對象：須符合溝通或電腦輔具之補助對象者。
（二）補助金額：
1.低收入戶5000元
2.中低收戶3750元
3.一般戶2500元
（三）輔具特色與功能：
1.溝通或電腦輔具用支撐固定器是可以輔助身障者使用電腦輔具時，固定於輔具上的支撐器，依據輔具補助標準規定，其需符合以下的規定：透過可固定於輪椅、桌上或床架上之夾具，以具三個以上可調角度並可固定關節之連桿系統，支撐並固定溝通輔具、筆記型(或平板)電腦或電腦輔具之各式聯結器，前述可調角度之關節其中至少兩個可各做二百七十度角度旋轉調整，且最少承重二公斤以上。
2.依評估結果，須使用電腦輔具或溝通輔具並一併提出申請者，合併列計補助一項次。
四、參考圖片：
溝通或電腦輔具用支撐固定器
叁、溝通輔具的保養和維修
溝通輔具的保養和維修是視個案使用輔具的問題和情況而定，當個案有需要時可提出維修的需求，申請人可以透過親自或電洽提出維修申請的服務。以下將分別介紹溝通輔具維修的注意事項。
一、 使用一般電池時，若超過兩週以上不使用，請將電池拿下，避免電池漏液，造成電路板腐蝕，電池漏液是語音溝通器最大殺手。
二、使用充電式電池時，請正常充、放電使用，以延長電池使用時間，若長期不用，電池壽命會大大降低。
三、溝通輔具勿置於高溫、高濕度的環境下，亦勿將重物壓在溝通板的薄膜上，當薄膜不平整時，會造成版面接觸不良，請勿自行處理此問題，該問題請洽原開發廠商處理。
四、使用切換開關時，請勿用異物強行扳開，避免開關柄鬆脫。
五、請避免掉落地面或強烈撞擊，否則將可能造成溝通輔具故障、破損、漏電等情形。
六、請遠離液體類物品，並避免以沾溼的手操作溝通輔具。
七、請勿擅自拆解或改造溝通輔具，避免損壞機體。
八、請避免置於潮濕、多灰塵、油煙及蒸氣等場所。
九、請勿將溝通輔具置於陽光直射或高溫之處。
十、電池請依＋－標示正確放置。
十一、若有使用吊繩時，請注意勿過度纏繞頸項，以避免危險發生。
十二、請勿混合使用不同廠商所製造、不同種類及老舊之電池，否則將可能造成異常發熱、破裂、電解液外漏等情形。
肆、溝通輔具的取得
溝通輔具的購買、租借，此服務的目的是針對有溝通輔具需求的個體藉由使用溝通輔具來改善日常生活照顧及輔具機能訓練和居家生活，以幫助個體能享有較好的生活品質。輔具的取得有購買、租借、實物補助等方法，說明如下：
（一）購買輔具
當個案申請輔具的文件核定後，可向輔具廠商購買輔具，並須取得規定及核定函中所列之文件和資料，例如取得保固書、發票之類。
（二）租借
租借用輔具的主要目的是給有短期需求或無力購買輔具的個案，在較沒有負擔的狀況下取得最適合且合用的輔具，各地區的輔具中心都有提供租用輔具的資源，收費標準會視對象為一般民眾、身心障礙者、低/中低收入戶而決定，低、中低收入戶持證明無需租金。
（三）實物補助
實物補助主要目的是由各縣市的輔具中心，依據AAC使用者的需求先採購一批輔具，或由回收輔具整理後直接給重度溝通障礙者。