2013-12-20
密集Ipad語言治療對慢性失語症療效初探－個案報告
作者：曾鳳菊
文／安德復復健專科診所中風及腦傷復健中心 語言治療師曾鳳菊
發行出處／台灣聽力語言學會 聽語學報 第五十二期
發行日期／2013年12月20日
失語症，因腦傷造成的語言障礙。中風病人高達21－38%會有失語症（Aphasia）的溝通障礙（Engelter et al, 2006）。在臨床上失語症的症狀相當複雜，Kertesz認為失語症是中央神經系統損傷，導致語言混亂，表現出錯語（Paraphasia）、尋字困難、不同程度的理解障礙、伴隨有書寫和閱讀困難、有些也有運動言語障礙（Dysarthria），非口語和問題解決的困難及表達手勢的障礙。慢性失語症是中風後最常見的後遺症之一，中風病人約有10%到18%的仍伴隨慢性失語症，其溝通障礙造成病人和家屬有莫大的負擔與困擾（Kertesz, 1984; Pedersen et al, 1995)。並且對失語症病人在社會心理也有深遠的影響，例如：社會的孤立感、寂寞、喪失自主性、限制活動的參與和角色改變等等（Hilari, 2006; Cole et al ,2013)。
目前有許多治療證據顯示對慢性失語症是可以改善功能，但影響的因素有許多，例如年齡、病灶位置、教育程度、失語症的嚴重度、起始治療時間，家人的參與、個案本身的動機、治療的取向和治療頻率等等。中風後造成的慢性失語症在語言治療的療效上有許多不同的成效報告。Sanjit等人（2003）回顧8篇文獻，調查治療的時間長度、每周的治療時數、和總治療時數和療效的關係，發現每周平均8.8小時持續約11.2星期比大約一周2小時持續22.9周，有更好的療效。換一句話說，低密度但長期的語言治療對失語症在治療療效上沒有顯著改變。所以結論是密集治療並超過二到三月可以達到最大的治療效果。在慢性失語症病人的治療法上有許多種，有強調語言面向的限制－誘發語言治療（Constraint-Induced language therapy, CILT, Cherney, 2010），高密集和大量並強迫使用口語。口語朗讀治療法（oral reading for Language in Aphasia, ORLA. Cherney, 1995），重複與語言治療師大聲朗讀句子，藉著音韻和語意的重複，不僅可增加朗讀理解，也增加口語表達、聽覺理解和文字表達。而且ORLA強調個案的主動參與、重複練習、和使用有意義的內容和漸進的難度與學習理論是一致的。在科技的輔助下，藉著電腦版的ORAL、或電腦模擬人（Virtual Therapist system, Oral VT）都有顯著的療效。腳本訓練（Script Training, Gina et al, ）對於不能自動化產生語言的慢性失語症病人透過重複練習，腳本內容，在對話的情境下提升其使用和類化。
本文是探討密集Ipad語言治療，利用科技輔具基金會研發圖文蘋果派（Voices Symbol）和有聲墨水（Voice Ink, 2010），修訂ORLA的治療模式增加溝通面向、輔以個別化腳本訓練及傳統圖片命名和句子之多元高密集語言溝通訓練療程。對一名中風超過一年的慢性失語症年輕患者，接受每次90分鐘，每週5次，共30次之多元方式療效探討！
個案
事業有成的廖先生，42歲，2011年8月在香港因心臟病導致頸動脈阻塞，造成左大腦語言區嚴重受損，雖然肢體的復健還算順利，可以獨立行走和生活自理良好，但是在聽覺理解、口語表達和書寫表達嚴重困難。分別在香港和台灣接受語言治療，但每周1-2次，每次30分鐘，訓練多以圖片命名為主，在現實生活中，廖先生很難應用到日常生活中，日常溝通仍然十分困難！3月初廖先生來到復健專科診所，進行評估，語言診斷是全失性失語症（Global Aphasia），並接受＂高密集語言溝通訓練療程＂。並評量華語失語症，自評十點量表－語言和語言表現，中風失語生活品質量表（SAQOL-39，Hilari, et al , 2003）。
一、治療目標與治療計畫
- 治療目標
長期目標：個案的溝通範圍可擴展至不同的日常生活情境，如商店、教會、醫院就診時的溝通，提升整體生活品質。
- 治療計畫
1. 句子表達訓練：透過 I pad 文字及聲音輔助，朗讀日常生活常用句子。電腦先讀一遍；與治療師用慢速度一起唸，再逐漸自己朗讀，治療師為輔；最後可以獨立朗讀。並且個案可以用相同腳本在家自己練習。
2. 溝通訓練：治療師依照個案的生活情境予以問答練習，個案可透過 Ipad文字及聲音的輔助，協助進行溝通和互動。
3. 透過Ipad版面voice symbol增進詞彙提取、句型表達及聽理解能力，並應用於日常生活中。
二、訓練過程
個人化設計Voice ink & Voice symbol溝通版面
A. Voice ink：個人化情境需求設計；文字提示、語音提示；字、句子、段落發音；速度調整；聲音、語言調整；資料夾類別分類。
B. Voice symbol：個人化情境需求設計；圖片提示；相片、卡通、彩色、黑白、情境選擇、文字提示；語音提示；速度調整；聲音、語言調整。
Voice ink－交通篇
Voice symbol－命名&溝通輔助篇
Voice symbol－句型練習（1）
Voice symbol－句型練習（2）
Voice symbol－句型練習（3）
Voice symbol－句型練習（4）
三、治療結果
- 【華語失語症評量】（Mandarin Version of WAB）
各項分測驗前後測至少進步達15%，總分達20%的進步量。
華語失語症測驗（偷餅乾圖）口語敘述內容：
課堂表現
針對個案日常生活情境予以問答練習（前後表現如下），個案較可說出正確詞彙，且語句長度增加。個案也會嘗試使用句子來表達，如：＂媽媽去拜拜＂、＂我要喝水＂、＂王老師你好＂、＂我等一下去廁所＂。
- 【語言表現自我評量】（10點量表，分數越少，表示無困難、自然、清楚、適中）
個案在前測時是灰心失望，全部都是最負向，治療後測在說話覺得有中度的困難；說話速度還是慢一點。語音還是不太清晰；音量還是太小聲。但是前後測相較，語言和言語的表現從重度障礙改善至中度障礙。
- 【失語症生活品質評估】－中風與生活品質量表（5分量表，分數越大越好）
前後測比較，在生活品質的溝通、社會心理、活力和總分都有大幅度的改善。
討論
一名個案接受密集Ipad語言溝通療程，在華語失語症測驗有顯著的改善；在語言樣本上，詞彙有增加；在自評10點量表，對於自己的說話困難度、自然度、清晰度和音量都從重度改善至中度的障礙水準；在生活品質量表的溝通、社會心理和活力都從不滿意進步至滿意。密集治療已經被證實是有效的治療（Sanjit, 2003; Cherney, 2010），但是限於健保制度和語言治療師的不足，使台灣少能提供密集治療，治療時間的長度也不足的困境。Baker（2012）認為單項的密集度不足夠創造最佳的治療效果，因為治療中有效的元素，包括治療的資訊、輸入的方式和個案的行為表現等都是導引出最佳的治療變項之一；所以有較足夠的刺激之外還要與個案回應方式能整合。
本文慢性失語症個案不僅在語言上有進步，也改善溝通和提升心理社會的滿意度。支持個案需要密集的訓練，設計良好的課程，針對獨特的需求和生活，反覆練習再練習。也就是密集、特定和重複的練習是必要條件，讓大腦神經有能力回應、反應和連結等（KLeim, et al, 2008）。加上Ipad的普及率越來越高，透過傳統的圖片命名、個別化的腳本訓練和口語朗讀練習之多元溝通訓練，不僅可以在治療室也可以在家重複練習，可以跟著內建語音練習、一起念或單字語音或文字提示，不同層級的提示，減少挫折感和增加自己一人練習的自主性，其中的內容力求生活化，和有意義和實用；雖然相對的還是有其特定性，所以在內容設計還是要考量個案的生活各層面，因為對於慢性病人，能達到快速、少錯誤和穩定的語言表現，利用方便的工具反覆練習，Ipad 將會是語言訓練不可少的工具之一。
參考資料
Berthier, ML.(2005). Post Stroke Aphasia Epidemiology, Pathophysiology and Treatment. Drugs aging.229 (2),163-182.
Baker E. (2012). Optimal Intervention Intensity. International J Speech-Lang Pathol.14:401–409.
Bhogal, S.K,. Teasel, l R.,& Speechley, M.(2003). Intensity of Aphasia Therapy, Impacton Recovery. Stroke. 34: 987-993.
Cherney, L.R., Halper, A.S., Holland, A.L., & Cole, R. (2008).Computerized script training for aphasia for aphasia: preliminary results. Am J Speech Lang Pathol. 17(1), 19-34.
Cherney, LR. Patterson, JP., Raymer, AM., Frymark T & Schooling T (2010). Updated evidence based systematic review: Effects of intensity of treatment and Constrainted-induced Language Therapy for individuals with troke-induced aphasia.
http://www.asha.org/uploadedFiles/EBSR-Updated-CILT.pdf
Cole, R. & Cherne,y L. Oral Reading for Language in Aphasia with Virtual Therappist. http://www.bltek.com
Engelter, S, Gostynski, M, Papa, S, Frei, M, Born, C.(2006). Epidemiology Of Aphasia Attributable to First Inschemic Stroke. Stroke. 37:1379-1384.
Hilari, K., Byn,g S., Lamping, DL., & Smith, S.C.(2003). Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39 (SAQOL-39): evaluation of acceptability, reliability, and validity. Stroke. 33(4):1944-50.
Hilari, K. & Northcott, S. (2006). Social Support in People With Chronic Aphasia. Aphasiology, 20(1).17-36.
Kertesz. A.axonomy,location and recovery. New York:Grune & Stratton. 1979.
Kleim, J.,& Jones, T.(2008). Principles of Experience-Dependent Neural plasticity: Implications for Rehabilitation After brain damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 51, 225-239.
Pedersen, P.M., Jogensen, H.S., Nakayama, Raaschou, H. O.,& Olsen TS(1995). Aphasia in acute stroke: incidence, determinants and recovery. Ann Neurol.38(4), 659-66.
Sanjit K, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia Therapy, Impact on Recovery. Stroke. 2003;34:987-993.
Voice Ink & Voice symbol. The product of assistive technology engineering lab. Inc. 2010. Retrieved from www.unlimiter.com.tw
Youmans, G., Holland, A., & Munoz, M. Script Training and Automaticity in two individuals with aphasia. Retrieved from www.clinicalaphasiology.org.